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Nombre____________________________________________________________
Apellidos Nombres
Dirección
__________________________________________________________
Calle No. Colonia
__________________________________________________________________
Ciudad
Edo. C.P.
Fecha
de nacimiento __/__/__ Lugar de
nacimiento ________________________
Nacionalidad
___________________ No. de
pasaporte _____________________
Estado
civil: Soltero
__
Comprometido
__ Fecha de la boda __/__/__
Casado
__ Fecha __/__/__
Viudo
__ Fecha __/__/__
Divorciado
__ fecha __/__/__ Vive el ex-marido __
Nombres
y Fechas de nacimiento de sus hijos:
______________________ __/__/__ ________________________
__/__/__
______________________ __/__/__ ________________________
__/__/__
______________________ __/__/__ ________________________
__/__/__
En caso
de emergencia notificar:
__________________________________________________________________
Nombre
____________________________________________________________________________________
Dirección
Teléfono
¿Cómo
está relacionado contigo? ___________________________________
Información médica
¿Tienes
buena salud? ________
Si no
tienes buena salud, explica: _______________________________________
¿Tienes
alguna discapacidad? _______
Si
tiene alguna discapacidad, explica: ____________________________________
¿Estás
recibiendo o has recibido alguna vez en el pasado, tratamiento para una
condición nerviosa, mental o emocional? _________________________________
Si
contestaste ‘si’, explica: ____________________________________________
En el
presente, ¿tomas algún medicamento?
_______ Si contestaste ‘si’,
explica: __________________________________________________________________
¿Eres
alérgico a algo?
________________________________________________
¿Has
consumido lo siguiente? Alcohol
_____ ¿Cuándo?
_________________
Tabaco _____
¿Cuándo? _________________
Drogas
_____ ¿Cuándo? _________________
¿Hay algún
problema de salud en ti, tus hijos o tus padres que sea serio o crónico? __________________________________________________________
¿Tienes
deudas? _______ ¿Cuánto debes?
________
¿Cuándo
estarás libre de deudas? _______________
¿Tienes
responsabilidad financiera para tus padres o con otra familia? __________
Aparte
del apoyo misionero que levantas, ¿tienes otra fuente de ingresos? _______
¿de
dónde? _____________ ¿cuánto?
____________________
¿Has
hecho un testamento? _____________________________
¿Has
nombrado un tutor para tus hijos? ___________________
¿Tienes
seguro de vida? ________ ¿Cuánto?
______________
¿Tienes
seguro medico? ________________________________
¿Estás
dispuesto de dar un diezmo a LAMM para los gastos administrativos? ____
¿Cumplirías
fielmente con el requisito de entregar una contabilidad de todos tus ingresos y
egresos cada mes? __________________________________________
Referencias
Provéenos 5 referencias
personales, que te han conocido por lo menos 2 años, de las siguientes
categorías si es posible:
1.
Pastor.
2.
Maestro.
3.
Amigo.
4.
Colega del trabajo.
5.
Patrón.
Nombre
________________________________ Categoría __________________
Dirección
__________________________________________________________
Calle
Numero Colonia
__________________________________________________________________
Ciudad Estado Código
Postal
Teléfono
__________________________ Fax
____________________________
Correo
Electrónico ___________________________________________________
Nombre
________________________________ Categoría __________________
Dirección
__________________________________________________________
Calle
Numero Colonia
__________________________________________________________________
Ciudad Estado Código
Postal
Teléfono
__________________________ Fax
____________________________
Correo
Electrónico ___________________________________________________
Nombre
________________________________ Categoría __________________
Dirección
__________________________________________________________
Calle Numero Colonia
__________________________________________________________________
Ciudad
Estado Código
Postal
Teléfono
__________________________ Fax
____________________________
Correo
Electrónico ___________________________________________________
Nombre
________________________________ Categoría __________________
Dirección
__________________________________________________________
Calle
Numero Colonia
__________________________________________________________________
Ciudad Estado Código
Postal
Teléfono
__________________________ Fax
____________________________
Correo
Electrónico ___________________________________________________
Nombre
________________________________ Categoría __________________
Dirección
__________________________________________________________
Calle
Numero Colonia
__________________________________________________________________
Ciudad Estado Código
Postal
Teléfono
__________________________ Fax
____________________________
Correo
Electrónico ___________________________________________________